Прим. ред.: Статья написана в применении к ситуации боевого ранения. Но в случае и любых других травм с массивной кровопотерей, практически всё написанное будет столь же применимо.
Практические рекомендации рассчитаны на подготовленного читателя и подразумевает применение после обучения и, на первых порах, под руководством опытного специалиста.
Согласно статистическим данным, около 90 смертей в бою происходят до того, как раненые будут эвакуированы в медицинское учреждение. При этом большинство погибших получат травмы, которые будут несовместимы с жизнью (сочетанная травма, обширная травма головы и т.д.).
Но среди всех погибших во время ведения боевых действий около 19-23% имели такие причины смерти, которые могли быть устранены при условии, что первая догоспитальная (собственно первая само- и взаимопомощь) была предоставлена в течение одного часа с момента травмы. Фактор времени является определяющим для выживания данной категории пострадавших.
Эти причины смерти объединяют в одну группу так называемых превентивных (таких, которые можно предупредить) смертей.
ВНИМАНИЕ! Превентивная смерть — смерть, причину которой возможно устранить при своевременно оказанной помощи.
К причинам смерти, которую можно предотвратить, принадлежит массивная кровопотеря из конечностей, нарушение проходимости верхних дыхательных путей, травма грудной клетки с развитием напряженного пневмоторакса.
Массивная острая кровопотеря с нарушением кровоснабжения органов, зависит от объема потерянной крови (жидкости) и скорости потери жидкости.
К таким повреждений, которые могут сопровождаться массивным кровотечением, относятся, например, огнестрельные ранения; открытые и закрытые повреждения бедра, таза с повреждением крупных сосудов; множественные и сочетанные повреждения; проникающие ранения в грудную и брюшную полости.
Для понимания этих процессов следует вспомнить физиологию сердечно-сосудистой системы. Основной функцией является доставка кислорода к тканям и органам (при условии достаточного насыщения кислородом). Ее эффективная деятельность зависит от трех составляющих: насосной функции сердца, состояния сосудов (их целостности и тонуса) и достаточного объема крови в сосудистом пространстве.
При нарушении любого из перечисленных составляющих развивается состояние, которое относят к ШОКУ.
ВНИМАНИЕ !!! Для любого шока характерно недостаточная перфузия (кровоснабжение) и недостаточное поступление кислорода и других, необходимых для функционирования тканей, веществ.
Шок характеризуется растущим угнетением всех функций организма: деятельности центральной и вегетативной нервных систем, кровообращения, дыхания, обмена веществ, функции печени и почек, поэтому профилактика и лечение должны быть предприняты как можно раньше.
Причиной потери жидкости являются:
I — КРОВОТЕЧЕНИЕ:
Наружное кровотечение . Может быть различной в зависимости от поврежденных сосудов: артериальной, венозной, капиллярной и смешанной. Следует помнить о внешней кровотечение из условно «слепых» зон (шея, спина, ягодицы, промежность, стопы).
Внутренняя (скрытая) кровотечение
Условно выделяют следующие виды:
а) Кровотечение при переломах крупных костей.
б) Кровотечение при травме органов грудной клетки (гемоторакс)
в) Кровотечение при травме органов брюшной полости.
г) Кровотечение при травме забрюшинных органов или при травме поясничного отдела позвоночника (в забрюшинное пространство).
д) Кровотечение при заболеваниях внутренних органов (напр., желудочно-кишечное кровотечение).
II — Ожоги.
Потеря жидкости возникает при образовании пузырей при ожоге II стадии и при испарении жидкости с ожоговой поверхности.
III — Потеря жидкости вследствие заболеваний внутренних органов (в случае развития рвоты, поноса, выраженной потливости).
ВНИМАНИЕ! Помните, что геморрагический шок и его симптоматика могут развиваться не только при наружных кровотечениях, но и при внутренних.
ДИАГНОСТИКА ШОКА.
Санитарный инструктор может не иметь доступа к специфическим приборов или лабораторных тестов для проведения диагностики шока. Однако, есть перечень обязательных навыков, которые позволяют примерно определить объем потерянной жидкости и стадию геморрагического шока.
К таким навыкам относят:
— умение выявить кровотечение при первичном осмотре;
— умение оценить состояние кожных покровов;
— умение оценить состояние сознания (т.н. ментальный статус)
— умение оценить ЧСС за единицу времени;
— умение определять наличие или отсутствие пульса на сонной и лучевой артериях;
— умение проводить и оценивать капиллярный тест а также умение измерять артериальное давление по методу Короткова (как вспомогательный метод).
Для оценки цвета кожи обратите внимание на цвет ладоней (см.фото 1), так как на ладонях цвет кожи зависит только от кровенаполнения.
Для оценки кровенаполнения слизистых обратите внимание на цвет конюктивы век или на цвет десен.(см. фото 2)
Для определения уровня сознания раненого используется шкала AVPU (прим. редакции: по западной классификации).
Условно выделяют четыре уровня сознания:
А ( ALERT ) — раненый находится в ясном сознании (знает, кто он, какая сегодня дата, где он находится и так далее). Задайте раненому вопрос, чтобы определить уровень его сознания. Задавайте вопросы, требующие развернутых ответов, чем «да» и «нет». Примеры таких вопросов: «Как вас зовут?», «Какое сегодня число?», «Где мы находимся?».
Это поможет определить уровень сознания потерпевшего и обеспечит вас информацией, которую можно использовать при оказании помощи пострадавшему.
V ( VOICE Responsive ) — раненый не осознает того, что происходит, но все-таки отвечает на вербальные (голосовые) команды.
Р ( PAIN Responsive ) — раненый не реагирует на вербальные команды, но проявляет реакцию на болевой раздражитель. Для того чтобы проверить реакцию раненого на боль, потрите его грудную кость (грудь) косточками ваших пальцев.
Соответственно, если раненый находится в ясном сознании или реагирует на голосовые команды, нет смысла проверять его реакцию на боль.
U ( UNRESPONSIVE ) — раненый не реагирует ни на голосовой, ни на болевой раздражитель (находится в бессознательном состоянии).
Для оценки деятельности сердечно-сосудистой системы используют ряд простых критериев:
— для оценки деятельности собственно СЕРДЦА необходимо определить частоту сердечных сокращений за единицу времени.
Для этого можно посчитать пульс на одной из крупных артерий: например, на сонной или лучевой артерии.
Для проверки пульса на сонной артерии нужно проверять пульсацию на ближайшей к вам стороне шеи потерпевшего. Это делается путем размещения кончиков ваших двух-трех пальцев (указательного, среднего и безымянного) сбоку на шее.
— для оценки состояния артерий и тонуса сосудов необходимо определить артериальное давление. Оценить систолическое артериальное давление можно по наличию или отсутствию пульса на крупных артериях. Так, на лучевой артерии пульсация исчезнет тогда, когда систолическое артериальное давление будет меньше 90 мм.рт.ст, на бедренной артерии пульсация исчезнет при падении систолического артериального давления менее 70 мм.рт.ст, на сонной артерии пульсация исчезнет, когда систолическое артериальное давление будет ниже 60 мм
Для проверки пульса на лучевой артерии, поместите свои два-три пальца на предплечье со стороны большого пальца потерпевшего.
ПРИМЕЧАНИЕ : не используйте свой большой палец, чтобы проверить пульс пострадавшего, потому что вы можете почувствовать собственный пульс вместо пульса раненого.
ПОМНИ!
Если пульс есть на лучевой и сонной артериях, то давление более 80-90 мм
Если пульс есть сонной артерии, а на лучевой отсутствует, то давление меньше 80-90 мм
Если пульса нет на лучевой и сонной артериях, то давление ниже 60 мм.
Для оценки состояния микроциркуляции проводится тест наполнения капилляров ( capillary refill test ): определяется нажатием на ногтевое ложе или подушечку пальца до побеления, после чего отпускают палец и оценивают время, за которое восстановится привычный цвет ногтевой пластины. Время нормального восстановления цвета тканей — 2 сек.
Тест будет неинформативным при холоде, при травме конечности — тогда можно провести нажатия на участок кожи, расположенной над костью — например, над грудиной.
К общим признакам шока относятся:
— изменение цвета кожи и цвета видимых слизистых оболочек — характерная бледность кожных покровов;
— изменения со стороны сознания. Оценка уровня сознания проводится по шкале AVPU ;
— субьективные ощущения при кровопотере: пострадавшие жалуются на общую слабость, головокружение, жажду;
— изменения со стороны частоты сердечных сокращений, имеют компенсаторный характер;
— изменения систолического артериального давления;
— изменения частоты дыхания — характерно учащенное дыхание;
— уменьшение выделения мочи менее 0,5 мл в минуту, характерно для тяжелых стадий шока.
Симптомы геморрагического шока зависят и изменяются в зависимости от объема потерянной жидкости или крови.
Разделяют 4 стадии кровопотери.
I стадия. При потере до 15% объема циркулирующей крови (ОЦК), что составляет примерно до 750 мл, и при такой потере патологических изменений не произойдет. Возможно появление незначительной слабости, легкое чувство жажды. При этом:
— Цвет кожи и видимых слизистых — без изменений;
— Состояние сознания — без изменений или незначительное возбуждение;
— ЧСС — может незначительно вырасти, но в пределах до 100 сокращений сердца за одну минуту;
— Артериальное давление — в пределах нормы;
— Частота дыханий — в пределах нормы;
— Тест наполнения капилляров — до 2 секунд (норма);
— Выделение мочи — в норме.
Здоровый организм компенсирует данный объем потери без осложнений. Угроза жизни отсутствует. При условии стабильных показателей инфузионной терапии не требуется.
II стадия — стадия компенсированного обратной шока: развивается при потере 15% -30% ОЦК, что составляет примерно от 750 до 1500 мл. Такой объем кровопотери является существенным для организма, который пытается компенсировать недостаток объема, за счет сокращения (спазма) периферических сосудов. Поэтому кроме вышеупомянутых изменений, таких как выраженная слабость, усталость, жажда развиваются следующие признаки:
— Цвет кожи и видимых слизистых — возникает бледность как кожи, так и видимых слизистых оболочек. Также характерным признаком является то, что конечности становятся холодными на ощупь.
— Состояние сознания — возникает угнетение сознания, спутанность, но пострадавший доступен контакту, может выполнять простые голосовые команды (например. — покажите, где болит, где травма).
— ЧСС — возникает компенсаторное рост ЧСС, при этом значение выше 100, но меньше 120 сокращений в минуту (при отсутствии других факторов, влияющих на ЧСС, таких как боль или физ. Нагрузки ).
ВНИМАНИЕ !!! Рост ЧСС может быть единственным признаком внутреннего кровотечения.
— Артериальное давление — при таком объеме потери ОЦК уже возможно снижение давления, но в незначительных пределах.
ВНИМАНИЕ! Уровень систолического артериального давления не всегда соотносится с объемом потери жидкости. Пониженное артериальное давление часто является поздним признаком шока.
— Частота дыхания — 20-30 в минуту
— Тест наполнения капилляров — время восстановления капиллярного кровотока более 2 сек;
— Выделение мочи — в норме или несколько уменьшено. Нормой является выделение мочи в объеме более 0,5 мл в мин. (около 30 мл в час).
Требует наблюдения за состоянием пострадавшего. Считается потенциально обратимым шоком.
III стадии — стадия декомпенсированного обратимого шока. Развивается при потере 30% — 40% ОЦК, или от 1500 до 2000 миллилитров крови. Такой объем потери представляет угрозу для организма, быстро истощает компенсаторные возможности организма.
Симптомы, которые могут свидетельствовать о данном объем потери:
— Цвет кожи и видимых слизистых — выраженная бледность кожи, с развитием нарушений микроциркуляции кожа местами становится серого, мраморного или землистый оттенок. Также отмечается холодность кожи.
— Состояние сознания — выраженное угнетение сознания, возможны эпизоды потери сознания, особенно при нахождении в вертикальном положении.
— ЧСС — растет в пределах 120-140 сокращений в минуту;
— Артериальное давление — начинается падение артериального давления, критическим является снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст, что грозит эффективному кровоснабжению внутренних органов, особенно чувствительными к уменьшению перфузии являются почки, слизистая оболочка кишечника и легких.
Следует обязательно отметить, что при снижении систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст исчезает пульсация на лучевой артерии, поэтому отсутствие пульса на лучевой артерии является признаком критического состояния, требующего начала жидкостной реанимации (см ниже)
— Частота дыхания — 30 — 35 в минуту;
— Тест наполнения капилляров — время восстановления капиллярного кровотока более 2 сек. .
— Выделение мочи — уменьшение выделения мочи за единицу времени, вплоть до прекращения.
Такой объем кровопотери является критическим и представляет угрозу для жизни пострадавшего по причине значительного риска развития некомпенсированного шока. Требует немедленных действий ради стабилизации состояния. Есть риск гибели травмированного.
IV стадия — декомпенсований необратимый шок . Развивается при потере более 40% ОЦК. Считается крайне тяжелым состоянием с необратимым развитием геморрагического шока. Возможна остановка сердца.
В данной стадии:
Цвет кожи и видимых слизистых — выраженная бледность кожи, с развитием нарушений микроциркуляции кожа местами становится серого, мраморного или землистый оттенок. Также отмечается холодность кожи;
Состояние сознания — угнетение сознания вплоть до потери;
ЧСС — более 140 сокращений в минуту;
Артериальное давление — не определяется, пульс на лучевой артерии отсутствует;
Частота дыхания — более 35 в минуту;
Тест наполнения капилляров — до 2 секунд.
Выделение мочи — отсутствует.
Считается крайне критическим состоянием, требующим неотложных мер.
Первая догоспитальная помощь при угрозе геморрагического шока:
— немедленное прекращение внешней или внутреннего кровотечения (наложение жгута на конечности, тампонирование, наложения давящей повязки или введения препаратов транексамовая кислоты при внутренних кровотечениях)
ВНИМАНИЕ !!! СВОЕВРЕМЕННАЯ, МАКСИМАЛЬНО ранняя диагностика КРОВОТЕЧЕНИЙ И ИХ ОСТАНОВКА является приоритетной задачей НАД восстановление объема циркулирующей крови И инфузионной терапии
— ГОРИЗОНТАЛИЗАЦИЯ — предоставление пострадавшему горизонтальног положение, что облегчает перераспределение крови от периферических участков к жизненно необходимым органам, облегчает доставку крови к головному мозгу. При умышленном переводе пострадавшего в вертикальное положение возможно ухудшение состояния — от потери сознания до остановки сердца;
— предоставление противошоковой ПОЗЫ (поднять нижние конечности выше головы) при условии, что ухудшение состояния пострадавшего связано с падением артериального давления, например, развитием любого, в том числе и геморрагического, шока, развитием коллапса.
Протишоковая поза
Противошоковая поза не противопоказана при явлениях ЧМТ, травмах легких с развитием дыхательных расстройств, при некоторых заболеваниях сердца (если эти состояния не сопровождаются кровотечением)
— если пострадавший в сознании и может самостоятельно глотать — — давайте пить часто, но небольшими глотками несколько подсоленную воду.
— старайтесь УБЕРЕЧЬ потерпевшего от ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЯ.
-сделайте периферической венозной ДОСТУП внутривенным катетером размером не менее 18G, при необходимости рассмотрите возможность постановки второго венозного катетера, (так наз. превентивный или ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ венозный доступ обеспечивается даже при условии, что потерпевший не требует на момент постановки немедленной инфузионной терапии. В любом случае медицинский работник при первом контакте обязан обеспечить стабильный сосудистый доступ).
ВНИМАНИЕ! При низком давлении, как защитный механизм, периферические вены (верхних и нижних конечностей) спадаются, происходит централизация кровообращения для обеспечения кровью жизненно важных органов. Поэтому как можно раньше обеспечения венозного доступа и вовремя начатое восстановление ОЦК поможет избежать тяжелых осложнений шока. Без качественного венозного доступа провести адекватные противошоковые действия очень сложно или невозможно. Такое осложнение травмы как шок может привести к необратимым изменениям, а сразу же начатые противошоковые мероприятия снижают смертность на 25 — 30%.
7 — провести при необходимости жидкостную реанимацию. Показаниями к началу жидкостной реанимации являются:
— снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст;
— исчезновение пульса на лучевой артерии;
— снижение уровня сознания (ментального статуса) при отсутствии признаков ЧМТ;
При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных критериев следует немедленно начать инфузионную терапию. И, соответственно, при отсутствии этих критериев инфузионная терапия не показана.
Для санитара-инструктора (согласно протоколу НАТО тссс) рекомендовано ввести 250 мл раствора, после чего состояние пострадавшего оценить повторно, и при необходимости ввести еще 250 мл. инфузионных растворов.
Решение о дальнейшей инфузионной терапии будет принимать мед. работник (фельдшер или врач).
Медицинский работник имеет право вливать по 500 мл раствора до появления положительного результата.
Критериями эффективной инфузионной терапии является появление хотя бы одного из признаков:
— повышение систолического артериального давления до уровня 90 мм.рт.ст;
— появление пульса на лучевой артерии
— улучшение уровня сознания.
«Золотым стандартом» для проведения жидкостной реанимации при кровотечении вследствие травмы являются препараты крови. Предпочтение отдается эритроцитарной массе и \ или плазме.
Препараты крови рекомендуется иметь как можно ближе к месту боевых действий, в том числе и в транспорте для эвакуации (например реанимобилях или вертолетах).
При отсутствии препаратов крови менее эффективным считается использование коллоидных растворов.
При отсутствии коллоидных растворов рекомендуется использование кристаллоидных растворов (NaCl или раствор Рингера).
ВНИМАНИЕ !!! Необходимо оценивать состояние раненого после каждого введения. Продолжать инфузию до появления радиального пульса, улучшение ментального статуса или повышение систолического давления до 90 мм.рт.ст, и прекратить инфузию по достижению одного или более из перечисленных пунктов.
Автор: O.Marchuk
