Наблюдая в операционной МСБ или ППГ за работой врачей, производящих первичную хирургическую обработку ранений, мы часто испытывали досадное чувство неудовлетворения от невысокого качества их работы.
Нередко случается видеть, как производит несложную обработку раны молодой, недавно окончивший мединститут врач. Движения его неуверенны, медлительны, он никак не может попасть в необходимый слой тканей. То он рассекает их недостаточно радикально, то удаляет и то, что следовало бы сохранить; то, наоборот, после рассечения оставляет в ране размозженные, явно загрязненные и нежизнеспособные ткани. Любопытно, что подчас рядом работает старый, «опытный» хирург: движения его спокойны, разрезы уверенны, все манипуляции быстры; однако, в его работе свойственны те же недочеты, что и работе его молодого товарища.
В чем же дело? Нам кажется, что трудность правильного выполнения хирургической обработки военных ранений заключается в том, что это — операция «нетипичная». Будучи крайне простой по своему содержанию и хирургическим приемам, она предъявляет врачу требования достаточного знакомства с анатомией всего человеческого тела, а здесь-то, по-видимому, у нас не всё обстоит благополучно!
Дифференцировка хирургических дисциплин в мирное время маскирует это; врач успевает компенсировать свои недостатки в анатомическом образовании большой практикой на живых объектах в крайне суженных границах типичных операций в его специальной области. Понятно, что на войне условия работы совершенно иные.
Не случайным является то, что выдающийся военно-полевой хирург Н. И. Пирогов был одновременно и выдающимся анатомом.
Совершенно очевидно, что, кроме знания анатомии, приступающий к обработке раны врач должен ясно представлять себе ту задачу, которая встает перед ним.
Мы согласны с проф. С. С. Гирголавом, что не следует усложнять номенклатуру первичных хирургических обработок ран различного рода малопонятными для рядового врача иностранными определениями: debridement, eplonchement, excision еn blос. Гораздо важнее глубоко внедрить в сознание врачей войскового района основные принципы хирургической обработки ран, которая должна быть всюду единой.
Около 80% всех свежих ранений требует производства первичной хирургической обработки. Это раны, в которых одно или оба отверстия разворочены, края и стенки раневого канала размозжены; раны, в глубине которых часто имеются кровяные сгустки, обрывки одежды и пр. Сюда же относятся и все слепые ранения.
Классическая формула французов: «Нож хирурга должен обогнать инфекцию», как идеал, и теперь остается в силе. Однако, добиться полного осуществления этого на войне, как правило, не удается. Считая, что подавляющее большинство военных ранений в ближайшие дни в той или иной форме осложняется инфекцией, мы должны своим хирургическим вмешательством, по крайней мере, если не предупредить инфекцию, то создать наименее благоприятные условия для ее развития и наиболее подходящие условия для заживления раны.
С этой целью рана должна быть широко рассечена; все «карманы» — места возможного скопления гноя — должны быть раскрыты, все нежизнеспособные ткани иссечены; всякое кровотечение должно быть тщательно остановлено.
Если находящееся в тканях инородное тело легко доступно для удаления (особенно, если есть возможность определить его местонахождение рентгеном), то оно подлежит удалению. Однако, операция удаления инородного тела ни в коем случае не должна являться для раненого более опасной, чем само ранение.
Рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей и остановка кровотечения — вот те три основных элемента, из которых складывается всякая первичная хирургическая обработка свежей раны. В практической работе часто встречаются раны, которые достаточно только рассекать; иссекать в них нечего. Кроме того, есть области, при ранении которых производить иссечение вообще противопоказано; таковы лицо, кисть и пальцы. Несколько реже встречаются раны, требующие частичного или полного иссечения всей раневой поверхности. Наконец, попадаются такие раны, при обработке которых, кроме широкого рассечения, необходимо производить полное иссечение стенок и дна раны, а также делать контраппертуры для создания возможности свободного оттока раневого отделяемого.
Таким образом, «кокетливые споры» о том, что нужно делать (всегда иссекать или всегда только рассекать рану), и попытки рекомендовать для всех случаев ту или иную методику теряют свой смысл. Если понимать всю проблему первичной хирургической обработки ранений так, как здесь нами изложено, то весь вопрос, с методической точки зрения, действительно осложнится только одной трудностью — часто наблюдающимся у работающих на фронте врачей недостаточным знанием анатомии.
Подвергшаяся хирургической обработке рана, как правило, должна оставаться открытой, т. е. на нее нe следует накладывать швов. Мы не видели пользы от промывания свежеобработанной раны каким-либо из известных бактерицидных растворов. Однако, при наличии соответствующей обстановки, рекомендуем производить смачивание раневой поверхности 96° спиртом с помощью марлевой салфетки. Обработанная таким образом рана по прошествии действия наркоза или местной анестезии, благодаря алкоголизации периферических нервных приборов, не вызывает у раненого послеоперационных болей. Кроме того, опыт показал, что применение спирта дает ряд благоприятных трофических сдвигов в ране в смысле более быстрого и лучшего ее заживления. По-видимому, алкоголизация раны приводит к ускорению гибели и отторжения сильно поврежденных тканей, одновременно улучшая кровоснабжение и трофику сохранивших жизнеспособность тканей.
Затем в обработанную таким образом рану вводится путем распыления порошок белого стрептоцида в количестве 5—15 г, в зависимости от размеров раневой поверхности, наконец, накладывается сухая асептическая повязка, или же рана рыхло выполняется сухими марлевыми тампонами. Последние кладутся в рану для того, чтобы она оставалась открытой (не слипалась) и чтобы обеспечить правильное ее дренирование. В ряде случаев мы с полным успехом применяли на свежеобработанные раны, после засыпки их стрептоцидов, повязки и тампоны из марли, смоченной в нашей мази.
Особенно нужно это рекомендовать в тех случаях, когда рана перед обработкой оказывается очень загрязненной, а также тогда, когда по условиям эвакуации или другим соображениям приходится заведомо накладывать неснимаемую в течение длительного срока повязку.
Начиная с 3-го дня после ранения (обычно это первая перевязка), когда правильно обработанная рана под влиянием стрептоцида большей частью не имеет еще гнойного отделяемого или только начинает выделять его в небольшом количестве, мы рекомендуем переходить на мазь Вишневского, применяя ее как для заливки всей полости раны, так и для выполнения раны марлевыми тампонами, пропитанными мазью. Такая система лечения раны, как показал наш опыт, является наилучшей для скорейшего ее заживления и для наиболее быстрой подготовки ее к наложению первично-отороченного или вторичного шва.
В практической работе военно-полевых хирургов нам чаще всего приходилось встречаться со следующими ошибками при производстве первичной хирургической обработки раны:
- Рассечение раны производилось недостаточно полно, нередко совсем без рассечения покрывающей мышцу фасции или же с рассечением ее только в продольном, а не в поперечном ходу волокон направлении. Иногда отмечалась излишняя активность хирурга, удалявшего значительные участки неизмененной кожи; в результате этого получились большие, долго незаживающие дефекты покровов, образования которых можно было бы избежать.
- Хирурги часто не пользовались крючками для раскрытия краев раны, работали вслепую, не делая надлежащей ревизии раны и ее содержимого.
- Вследствие ненадежного лигирования сосудов плохо обеспечивалась остановка кровотечения в ране.
- Местная анестезия часто выполнялась недостаточно тщательно; особенно относилось это к глубоким слоям окружающих рану тканей. Причины этих дефектов анестезии бессистемность ее проведения и недостаточная длина игол.
- В ряде случаев стрептоцидом засылались хирургически необработанные раны, что приводило к образованию задерживающих отток раневого отделяемого корочек с последующим развитием осложнений различной тяжести.
- При наличии обширных ранений мягких тканей на конечностях хирурги нередко забывали об их иммобилизации, пользу которой трудно переоценить.
- Наконец, при первичной хирургической обработке ранений в войсковом и армейском районах хирургическая асептика нередко стояла на очень низком уровне: допускалось различного рода «упрощенное», т. е. фактически плохое мытье рук и перчаток, инструменты кипятились или выдерживались в дезинфицирующих растворах недостаточно долгo; подготовка и ограждение операционного поля производились небрежно и т. п.
Приведенные выше ошибки, казалось, не заслуживали бы описания на страницах печати, если бы к этому нас не побуждала печальная действительность: каждый раз при знакомстве с хирургической работой наших медико-санитарных учреждений войскового района нам до сего времени, в тон или иной степени, приходится сталкиваться с этими недопустимыми фактами.
Прежде чем перейти к лечению нагноившихся ран, скажем несколько слов о тех 20% ранений, которые вовсе не требуют хирургический обработки. Это (кроме ранений лица, кисти и пальцев) — раны мягких тканей с узкими входными и выходными отверстиями, не сопровождающиеся заметным кровотечением. Такие раны никакому хирургическому вмешательству не подлежат. Они требуют лишь очистки окружающей рану кожи раствором аммиака, смазывания окружности раны йодом и наложения асептической повязки.
