«Золотой час». Этот термин был придуман достаточно давно — в 1975 году, когда войны велись совсем по-другому. Доктор Р. Адамс Коули, основатель Центра шоковой травмы в Балтиморе, утверждал, что первый час в значительной степени определяет шансы тяжелораненого человека на выживание. «Золотой час» никогда не был абсолютом, но для военных медиков он подчеркивал срочность эвакуации раненых бойцов с театра военных действий в травматологическое отделение. В 2009 году Министр обороны США Роберт Гейтс, официально подтвердил правило «Золотого часа» (только для группы войск, действующих на территории Ирака и Афганистана — прим. п-ка): эвакуация тяжелораненых воздушным транспортом должна быть выполнена не более чем за 60 минут. Согласно отчету, опубликованному в JAMA Surgery за 2015 год, это решение Госекретаря помогло спасти в общей сложности 359 жизней.
Поскольку самодельные взрывные устройства (СВУ) стали излюбленным оружием противника, то для американских военнослужащих в составе коалиции, количество взрывных травм и ранений намного превосходило огнестрельные. Washington Post, получившая доступ к данным о потерях Пентагона, подсчитала, что в течение 2014 года более 2500 военнослужащих в Ираке и Афганистане были убиты при помощи СВУ. Согласно статье «USA Today» от 2013 года «Как СВУ изменило США» Пентагон подсчитал, что где-то от половины до двух третей американцев, убитых или раненых в боях на территории Ирака и Афганистана, стали жертвами самодельных взрывных устройств, установленных в земле, автомобилях и зданиях, а так же действий смертников на автомобилях или снабженных жилетами (поясами) со взрывчаткой.
По словам доктора философии и профессора военной медицины и истории Университета медицинских наук США Дейла Смита, этот час уже не является золотым: «У нас есть множество данных о том, что 90% погибших в бою людей умирают в первые 10 минут после ранения. Подавляющее большинство этих смертей», — сказал Смит, — «вызвано кровотечениями или кровоизлияниями».
Было бы разумно ожидать гораздо более низких показателей выживаемости среди бойцов, у которых были оторваны конечности или тех, которые получили политравмы от СВУ. Но в декабре 2013 года трио военных медицинских экспертов — капитан Эрик Элстер, заведующий кафедрой хирургии Университета медицинских наук; генерал Эрик Шумейкер, доктор философии, недавно вышедший в отставку главный хирург армии США; и Доктор Чарльз Райс, тогдашний президент Университета медицинских наук – опубликовали запись в блоге на сайте университета (healthaffairs.org) объясняющую, что на самом деле произошло ровно наоборот. «В начале операций «Несокрушимая свобода» и «Иракская свобода» число жертв боевых ранений составляло примерно 18 процентов», — писали они. «В течение последующего десятилетия уровень потерь неуклонно снижался до 5 процентов, несмотря на общее увеличение количества тяжелых ранений».
Это снижение было достигнуто за счет улучшения всего спектра травматологической помощи, в том числе:
- Превентивные меры, такие как, обучение рамках доктрины Тактической боевой помощи пострадавшим (TCCC).
- Появление улучшенных турникетов и антикоагулянтов, способных более эффективно останавливать кровотечение.
- Усовершенствование методов реанимации («damage control resuscitation»), введение нового протокола переливания крови.
- Использование хирургических методов контроля повреждений («damage control resuscitation») для сосредоточения внимания на стабилизации пациента для эвакуации к месту окончательного ухода.
- На уровне окончательного ухода (в госпитале): продвижение повязок нового типа с длительным эффектом — повязок отрицательного давления (вакуумных) и перевязочного материала с серебром.
Несмотря на значительное улучшение показателей выживаемости, после боевых травм и ранений за последние полтора десятилетия, как военные, так и гражданские лидеры в области травматологической помощи признают возможность дальнейшего улучшения. В прошлом году, ссылаясь на достижения в области гражданской и военной травматологической помощи Национальные академии наук, техники и медицины опубликовали совместный доклад «Национальная система травматологической помощи: интеграция военных и гражданских травматологических систем для достижения нулевой предотвратимой смертности после травмы». В докладе представлено видение Национальной системы травматологической помощи, основанное на четкой и смелой цели — свести к нулевому показателю предотвратимую смертность после травм и минимальному уровню и инвалидность, связанную с этим. Страна должна заботиться о тех, кто рискует своей жизнью и здоровьем ради неё, как и о каждом американце.
ВЫЖИВАНИЕ РАНЕНЫХ: ЦЕЛИ И ВОЗМОЖНОСТИ
Как военные узнают, когда будет достигнуто нулевое число предотвратимых смертей? По словам Терри Рауха, доктора философии, исполняющего обязанности помощника заместителя министра обороны по политике и надзору за охраной здоровья, одно из самых влиятельных недавних исследований боевой медицины было проведено доктором Брайаном Истриджем, полковником в отставке, армейским хирургом и бывшим директором Joint Theater Trauma System (ныне Joint Trauma System — Объединенная травматологическая система). «Истридж изучил обстоятельства гибели 4596 американских военных в период с 2001 по 2011 год», — сказал Раух. «Почти 75 процентов смертей были вызваны взрывами… и для нас из этого анализа наиболее важно понять, что подавляющее большинство всех смертей от травматических ранений (а это почти 90%) произошло до того, как пациент достиг медицинского учреждения. Это фокусирует наше внимание на том, где нам нужны улучшения: это в точке получения ранения и время, необходимое для транспортировки их в MTF (Medical Treatment Facility — медицинское учреждение)».
По мнению Истриджа, около 25 процентов из них можно было спасти», — сказал Раух. «Таким образом, спасти их становится нашей целью, для достижения которой, мы должны изыскать возможности. Более 90 процентов этих смертей были связаны с кровотечениями. Итак, если вы посмотрите на это, то становится понятным, на чем нужно сфокусировать наши технологий и инвестиций в исследования, на остановке кровотечения в точке получения ранений».
Исследование Истриджа опубликованное в «Journal of Trauma and Acute Care Surgery» («Травматология и неотложная хирургия») в 2012 году, определило, что чуть более 75 процентов смертей на догоспитальном периоде были вызваны катастрофическими, не совместимыми с жизнью травмами. Эти пациенты либо умерли мгновенно, либо умерли бы независимо от сроков прибытия в госпиталь.
«Период, который изучал Истридж, был временем значительного прогресса в этой области», — сказал Раух. Применение турникетов, получивших широкое распространение после 2007 года, и внедрение TCCC, несомненно, спасли многие жизни. Смерть в бою в результате кровотечения при ранениях конечностей, становятся все более редкими. «Подавляющее большинство смертей от потери крови», — сказал Раух, — «вызвано повреждениями участков тела, сжать которые анатомически невозможно» (например, грудь или живот). «Более двух третей тех, у кого были потенциально не смертельные раны, были потеряны из-за кровоизлияния в мозг», — сказал он. «И кроме того, около 20% были потеряны из-за потери крови в результате ранений подмышки или паха».
Результатами взрывов самодельных взрывных устройств часто становятся переломы и ранения в области таза и обширные ранения ног, которые приводят к массивной кровопотере, если немедленно не принять необходимых мер. Но в последние годы армейские и военно-морские медицинские исследователи провели полевые испытания специальных турникетов, которые, хотя и не так просты в использовании, как турникеты для конечностей, могут быть развернуты примерно за минуту и остановить кровотечение с помощью надувных пузырей, которые прижимают артерии к соседним костям. Комбинированный турникет SAM®, одно из таких устройств, был рекомендован Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) в 2013 году для применения при паховых, подмышечных ранениях и кровотечений в области таза.
Кровотечения при ранениях торса представляют смертельный риск — его основные кровеносные сосуды, включая аорту, не могут быть сжаты снаружи при помощи турникета. Благодаря инновациям удалось решить и эту проблему, обеспечив сжатие изнутри. Около десяти лет назад доктора Тодд Расмуссен и Джонатан Элайсон, служившие в ВВС хирургами в Ираке, начали изучать способы адаптации метода, используемого в больницах для остановки кровотечения из аорты во время операции с помощью катетера аорты для эндоваскулярной баллонной окклюзии (REBOA). Введенный через бедренную артерию, он мог быть перемещен в район раны аорты и надут, чтобы блокировать кровоток. Но хирургический вариант был громоздким и для качественного введения требовал наличия рентгена. Расмуссен и Элайсон усовершенствовали его и создали более компактную версию. Так появился катетер ER-REBOA™, который может использоваться передовыми хирургическими бригадами в небольших полевых госпиталях для остановки кровотечения из аорты, основного канала от сердца к большей части тела.
Постановка катетера REBOA является потенциально опасной процедурой — аортальный кровоток может быть прерван только на 30-40 минут, прежде чем вызвать необратимое повреждение тканей ног и внутренних органов, и требует тренировки. Но это дает драгоценное время, чтобы доставить раненого пациента в MTF, где хирург может обработать рану и остановить кровотечение, прежде чем снять катетер.
Расмуссен и Элайсон представили первую версию своего катетера ER-REBOA в 2009 году. Их идея была подхвачена и разработана стартапом Prytime Medical. В 2015 году катетер был рекомендован FDA к применению и с тех пор спасает жизни, как на войне, так и в мирной жизни.
Инновационное гемостатическое средство XSTAT®, с 2015 года успешно используется наиболее дальновидными военными медиками для остановки кровотечения из ран в обычно несжимаемых местах соединения. XSTAT, разработанный компанией RevMedx Inc. из Орегона, в представляет собой шприц большого диаметра, заполненный крошечными губками, пропитанными коагулянтом. После инъекции в рану губки расширяются, заполняя полость раны и прикладывая давление, обеспечивается физический барьер для кровотока на срок до 4 часов. В мае 2016 года FDA одобрило XSTAT для использования в военного и гражданского применения.
Однако применение XSTAT в основном ограничено ранами в районе суставов и не распространяется на раны живота и грудной клетки. А как раз они, по мнению Рауха, и составляют большинство предотвратимых боевых смертей от кровопотери, и до недавнего времени не было хорошего средства для предотвращения кровопотери при ранениях туловища.
В начале 2017 года Агентство армейской медицинской техники предприняло первые шаги к клиническим испытаниям, чтобы оценить безопасность и эффективность того, что Раух называет «внутрирезонаторным несжимаемым средством контроля кровотечений». Это пена, очень похожая на ту, что используется в строительстве для герметизации и наполнения различных полостей, которая может быть впрыснута в рану, чтобы обеспечить безопасный «мост» к дальнейшему хирургическому вмешательству. Создание «спасательной пены» стало кульминацией этого государственного / частного проекта, запущенного в 2010 году и возглавляемого Агентством перспективных исследовательских проектов в области обороны. Раух называет её «саморасширяющимся биосовместимым материалом», который вы можете применять в момент травмы, чтобы остановить обильное кровотечение у пострадавших при ранениях живота. Вы впрыскиваете материал, и он заполняет брюшную полость, обеспечивая контроль кровотечения. Пена может быть оставлена внутри пациента на срок до 3 часов. Этого времени достаточно для перемещения пациента в хирургию.
МИКРОСРЕДА: ИНИЦИАТИВА НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ
Усилия по улучшению ухода за боевыми ранениями и их скорейшему заживлению, как отметил Элстер, были реализованы в каждой точке цепи, от поля боя до медучреждения. Недавняя инициатива с участием нескольких партнеров в военно-медицинском сообществе: Университет медицинских наук, Национальный военно-медицинский центр Уолтера Рида, Университет Дьюка, Университет Эмори и компанию DecisionQ, занимающуюся прогнозами и аналитикой, направлена на оптимизацию восстановления после травматических ран в условиях окончательного ухода.
Когда человек получает травматическую рану, объяснил Элстер, время ее окончательного закрытия является критическим решением. «Мы называем это отсроченным первичным закрытием — кожный трансплантат может быть помещен на рану, если требуется какой-то тип сложной реконструкции». Сроки окончательного закрытия определяются хирургом, оценивающим риск возможного заражения как самый низкий. «Это решение принимается правильно примерно в 85 процентах случаев», — сказал Элстер, — «Но это означает, что хирурги ошибаются в 15 процентах случаев. «И за это приходится платить. Увеличиваются: время нахождения в больнице, риск осложнений, сроки восстановления. Всё это можно выразить в долларах. Фактически, ошибка в одном единственном решении влечёт за собой около 60 000 долларов дополнительных расходов, связанных с больницей».
Инициатива неотложной хирургии (Surgical Critical Care Initiative, SC2i) относится к прецизионной медицине. Одной из её целей является создание инструментов облегчающих принятия решений хирургами. С их помощью объединяют клиническую информацию пациента с данными о воспалительных биомаркерах — как местных, из раневого экссудата, так и системных, и создают целевое окно для оптимального закрытия раны. «Системное воспаление и местная реакция могут изменить микробную флору. Если у вас есть инфекция или способности тех протеаз, которые участвуют в ремоделировании, нарушена, и вы об этом знаете, то можно понять, как наиболее эффективно начать процесс заживления раны. Идея», — сказал Элстер, — — «заключается в том, чтобы сосредоточить уход за раной вокруг индивидуальной биологии пациента, а не слепо следовать традиционным протоколам. Мы создаем эти инструменты не для замены старых, а как дополнение к ним для повышения эффективности принятия решений врачами». Уже около 1600 пациентов по всей стране были обследованы с помощью инструментов принятия решений SC2i.
Многие военнослужащие США по-прежнему дислоцируются за рубежом, и хотя число жертв значительно сократилось в последние годы, Элстер сказал, что военно-медицинское сообщество не принимает это как должное. Предпринимаются значительные усилия по сохранению и даже ускорению тех успехов, которые были достигнуты в снижении уровня предотвратимых боевых смертей. Система травматологии суставов продолжает совершенствоваться и работает над практическим руководством по уходу за пациентами. Работая в сотрудничестве с гражданскими партнерами, мы достигаем лучшего видения Национальной системы травматологической помощи, что помогает приблизить к нулю уровень предотвратимых смертей. Для этого нами реализуются учебные и образовательные программы по поддержанию уровня навыков и компетентности экспедиционных хирургических бригад.
«Мы стали лучше, даже когда враг стал более изобретательным в своей способности наносить урон», — говорит Элстер. — «Но нам нужно поддерживать и наращивать мастерство. Чтобы не только сохранить показатель смертности в бою на уровне 6 процентов, но и снизить его еще больше».
Автор: CRAIG COLLINS
Источник: «DefenseMediaNetwork»
Переводчик: Сергей Махонин
